Merci de remplir ce formulaire.

Le Dr BOURGEOIS vous contactera par mail une fois la demande reçue et étudiée.

Motif de consultation *

Le frein lingual a déjà été coupé ? (ciseau, maternité, opération...) *

NOM DE FAMILLE du patient *

Prénom du patient *

Date de naissance du patient *

Où a eu lieu l'accouchement ? *

Email *

Téléphone *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Nom du professionel qui vous adresse *

Motif détaillé de la consultation *

PIÈCES JOINTES

Joindre obligatoirement le courrier du praticien qui vous adresse. Seuls les patients adressés pourront être pris en charge. VOUS NE SEREZ PAS RECONTACTE SI VOUS NE JOIGNEZ PAS LE COURRIER D'ADRESSAGE.

OBLIGATOIRE : Courrier du praticien qui vous adresse *+ Cliquez ici pour ajouter un fichier (max 20 Mo)

Pensez joindre le bilan orthophoniste / kiné pour les demandes concernant les freins restrictifs buccaux+ Cliquez ici pour ajouter un fichier (max 20 Mo)

Radio, photos, etc...+ Cliquez ici pour ajouter un fichier (max 20 Mo)

Pensez à ajouter une photo (frein, traumatisme, carie...)+ Cliquez ici pour ajouter un fichier (max 20 Mo)

INFORMATIONS

Merci de lire et de cocher les cases ci-dessous :

Le délai d’attente pour un premier RDV spécialisé est de plusieurs mois. *

Il est donc très important de nous prévenir (par mail) si vous souhaitez annuler le RDV, ou que vous avez un empêchement. Les jours de consultation peuvent être les mêmes jours que l’école. Un justificatif d’absence pourra vous être remis.

Nous réalisons des soins sur recommandation d’un praticien uniquement... *

... avec un courrier expliquant la demande de prise en charge.

Les patients sont adressés quand une prise en charge « classique » n’est pas possible. Nous proposons une prise en charge sous anesthésie générale, ou sous sédation vigile (MEOPA). Le choix de la meilleure option sera discuté lors de la première consultation.

Sans courrier d'adressage, votre demande ne sera pas prise en compte -> AUCUNE RÉPONSE NE POURRA VOUS ÊTRE APPORTÉE

La 1ère consultation est un bilan dédié à l’examen clinique et radiologique. Il permet un diagnostic. *

Aucun soin n’est réalisé à la 1ère consultation. Nous ferons le bilan des habitudes alimentaires, de l’hygiène bucco-dentaire, de la croissance, des antécédants… Si un soin doit être programmé, il sera réalisé lors du 2ème RDV.

Une partie des honoraires n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. *

1er bilan spécifique 60 € / Séance de soins sous MEOPA 150 € / Fluoration 60 €

Une facture personnalisée vous sera remis lors du 1er bilan pour que vous puissiez demander un remboursement à votre mutuelle.

En cochant cette case, je reconnais être informé et accepte ces conditions.

Pour les consultations spécialisées « freins buccaux restrictifs »... *

... une prise en charge multidisciplinaire vous sera proposée, dans un réseau coordonné de praticiens spécialisés et formés.

La chirurgie n'est recommandée qu'après un échec de résolution par des techniques non-chirurgicales. Un bilan fonctionnel est indispensable en première intention.

Le bilan oro-myo-fonctionnel est donc indispensable (orthophoniste ou kinésithérapeute).

Merci de joindre les autres courriers/bilans à votre disposition

J’accepte les termes et conditions - Voir la politique de confidentialité *

RAPPEL : Joindre obligatoirement le courrier du praticien qui vous adresse (voir plus haut).

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